Hakemus omaishoidon tuesta alle 18 v.

Lag om stöd för närståendevård 937/2005

Med denna ansökan ansöker man om service till stöd för närståendevård i enlighet med § 2 i lagen om stöd för närståendevård. Stöd för närståendevård är en helhet som omfattar behövliga tjänster som tillhandahålls den vårdbehövande samt vårdarvode till närståendevårdaren, ledighet och service till stöd för närståendevården.

Med denna ansökan ansöker man om

Med denna ansökan ansöker man om (Obligatoriskt fält)

Vårdarvode inom stödet för närståendevård

Höjning av arvodet inom stödet för närståendevård

Till ansökan om stöd för närståendevård fogas ett högst 6 månader gammalt läkarintyg eller epikris eller en gällande rehabiliteringsplan, där det ingår uppgifter om funktionsförmågan hos den som behöver närståendevård. Bilagorna kan vara kopior. Bilagorna till ansökan ska lämnas in inom 3 månader eller inom separat utsatt tid för att beslut ska kunna fattas i ärendet. Ansökan kan inte tas till behandling utan nödvändiga bilagor. Ansökan och bilagorna ska tillställas den adress som anges längst ner på blanketten.

Personuppgifter om den vårdbehövande

Efternamn och alla förnamn (Obligatoriskt fält)

Personbeteckning (Obligatoriskt fält)

Hemadress, postnummer och postanstalt (Obligatoriskt fält)

Hemkommun (Obligatoriskt fält)

Hälsouppgifter

Funktionsnedsättning eller sjukdom (Obligatoriskt fält)

Uppgifter för vårdnadshavare

Vårdnadshavare 1

Efternamn och alla förnamn (Obligatoriskt fält)

Relation till den som får närståendevård (Obligatoriskt fält)

mor

far

annan

Relation till den som får närståendevård, annan

Personbeteckning (Obligatoriskt fält)

Hemadress, postnummer och postanstalt (Obligatoriskt fält)

Telefon (Obligatoriskt fält)

Modersmål (Obligatoriskt fält)

Kommunikationsspråk (Obligatoriskt fält)

Vårdarens medborgarskap (Obligatoriskt fält)

E-post (Obligatoriskt fält)

Barnet har bara en vårdnadshavare

Vårdnadshavare 2

Efternamn och alla förnamn

Relation till den som får närståendevård

mor

far

annan

Relation till den som får närståendevård, annan

Personbeteckning

Hemadress, postnummer och postanstalt

Telefon

Modersmål

Kommunikationsspråk

Vårdarens medborgarskap

E-post

Uppgifter om den person som ansöker om att bli närståendevårdare

Uppgifter om den person som ansöker om att bli närståendevårdare (Obligatoriskt fält)

mor

far

annan person

Efternamn och alla förnamn

Hemadress, postnummer och postanstalt

Personbeteckning

Telefon

Modersmål

Kommunikationsspråk

Vårdarens medborgarskap

E-post

Relation till den som får närståendevård

Den person som ansöker om att bli närståendevårdare har förvärvsarbete (Obligatoriskt fält)

nej

heltidsarbete eller deltidsarbete

pensionär

arbetslös

annan (t.ex. alterneringsledighet, studerande, föräldraledighet)

Den person som ansöker om att bli närståendevårdare har förvärvsarbete, annan

Bankförbindelse och kontonummer för den person som ansöker om att bli närståendevårdare (Obligatoriskt fält)

Annat stöd och annan service som den vårdbehövande får

Handikappbidrag

nej

har ansökt

Handikappbidrag € per månad

Vårdbidrag för pensionstagare

nej

har ansökt

Vårdbidrag för pensionstagare € per månad

Övriga tjänster såsom tjänster enligt lagen om service och stöd på grund av handikapp, hemservice för barnfamiljer

Person som har hjälpt till att fylla i ansökan

Namn

Tjänsteställning eller släktskapsförhållande

Telefon

Bifogade filer

Som mest 5 filer.
Begränsning 10 MB.
Tillåtna filtyper: pdf, png, jpg, jpeg.

Välj bifogade filer här. Filformatet för bilagorna kan vara jpg, jpeg, png eller pdf. Storleken på en bifogad fil ska vara högst 2.0 Mt.

Jag godkänner att mina personuppgifter behandlas i enlighet med de uppgifter som angetts här

Jag är medveten om att mina uppgifter registreras i kunddatasystemet i Egentliga Finlands välfärdsområde

Jag vill att det på mina vägnar meddelas den andra vårdnadshavaren om att ansökan har tagits emot

Jag (den som får närståendevård) samtycker till att ge de uppgifter som behövs i behandlingen av ärendet och att det skaffas uppgifter av andra myndigheter inom social- och hälsovården och av serviceproducenter i de saksammanhang som hänför sig till utredning, organisering och genomförande av servicebehovet angående stöd för närståendevård

Samtycket är i kraft tillsvidare. Ni har rätt att återkalla samtycket som ni gett genom att meddela ärendet till servicen till stöd för närståendevård. Även utan samtycke har en enhet inom socialvården på basis av 20 § 1 moment i lagen om klientes ställning och rättigheter inom socialvården rätt att få nödvändiga uppgifter och utredningar som i väsentlig grad inverkar på klientrelationen av andra myndigheter och samfund, såsom FPA och myndigheter inom social- och hälsovården.

Klientuppgifterna sparas in i kundregistret för socialvården i Egentliga Finlands välfärdsområde. Denna handling med bilagorna ska hemlighållas med stöd av § 24 punkten 25 i lagen om offentlighet i myndigheternas verksamhet.