Hakemus omaishoidon tuesta alle 18 v.

Laki omaishoidon tuesta 937/2005

Tällä hakemuksella haetaan omaishoidon tuen lain 2 § pykälän mukaista omaishoidon tuen palvelua. Omaishoidon tuki on kokonaisuus, joka muodostuu hoidettavalle annettavista tarvittavista palveluista sekä omaishoitajalle annettavasta hoitopalkkiosta, vapaasta ja omaishoitoa tukevista palveluista.

Tällä hakemuksella haetaan

Tällä hakemuksella haetaan (Pakollinen kenttä)

Omaishoidon tuen hoitopalkkiota

Omaishoidon tuen palkkion korotusta

Omaishoidon tuen hakemuksen liitteeksi tulee lisätä enintään 6 kuukautta vanha lääkärintodistus tai hoitokertomus (epikriisi) tai voimassa oleva kuntoutussuunnitelma, josta selviää omaishoidettavan toimintakyky. Liitteet voivat olla kopioita. Hakemuksen liitteet tulee toimittaa 3 kuukauden tai erikseen määritellyssä ajassa, jotta asiasta voidaan tehdä päätös. Hakemusta ei voida ottaa käsittelyyn ilman tarvittavia liitteitä. Hakemus liitteineen tulee toimittaa lomakkeen alaosassa mainittuun osoitteeseen.

Hoidettavan henkilötiedot

Sukunimi ja etunimet (Pakollinen kenttä)

Henkilötunnus (Pakollinen kenttä)

Kotiosoite, postinumero ja -toimipaikka (Pakollinen kenttä)

Kotikunta (Pakollinen kenttä)

Terveystiedot

Vamma tai sairaus (Pakollinen kenttä)

Huoltajien tiedot

Huoltaja 1

Sukunimi ja etunimet (Pakollinen kenttä)

Suhde omaishoidettavaan (Pakollinen kenttä)

äiti

isä

muu

Suhde omaishoidettavaan, muu

Henkilötunnus (Pakollinen kenttä)

Kotiosoite, postinumero ja -toimipaikka (Pakollinen kenttä)

Puhelin (Pakollinen kenttä)

Äidinkieli (Pakollinen kenttä)

Asiointikieli (Pakollinen kenttä)

Hoitajan kansalaisuus (Pakollinen kenttä)

Sähköposti (Pakollinen kenttä)

Lapsella on vain yksi huoltaja

Huoltaja 2

Sukunimi ja etunimet

Suhde omaishoidettavaan

äiti

isä

muu

Suhde omaishoidettavaan, muu

Henkilötunnus

Kotiosoite, postinumero ja -toimipaikka

Puhelin

Äidinkieli

Asiointikieli

Hoitajan kansalaisuus

Sähköposti

Omaishoitajaksi hakevan henkilön tiedot

Omaishoitajaksi hakevan henkilön tiedot (Pakollinen kenttä)

äiti

isä

muu henkilö

Sukunimi ja etunimet

Kotiosoite, postinumero ja -toimipaikka

Henkilötunnus

Puhelin

Äidinkieli

Asiointikieli

Hoitajan kansalaisuus

Sähköposti

Hoitajan suhde hoidettavaan

Omaishoitajaksi hakeva on ansiotyössä (Pakollinen kenttä)

kyllä

koko- tai osapäivätyö

eläkeläinen

työtön

muu (esim. vuorotteluvapaa, opiskelija, vanhempainvapaa)

Omaishoitajaksi hakeva on ansiotyössä, muu

Omaishoitajaksi hakevan pankkiyhteys ja tilinumero (Pakollinen kenttä)

Hoidettavan muut etuudet ja palvelut

Vammaistuki

kyllä

on hakenut

Vammaistuki € / kk

Eläkettä saavan hoitotuki

kyllä

on hakenut

Eläkettä saavan hoitotuki € / kk

Muut palvelut, kuten vammaispalvelulain mukaiset palvelut, lapsiperheiden kotipalvelu

Hakemuksen täyttämisessä on avustanut

Nimi

Virka-asema tai sukulaisuussuhde

Puhelin

Liitetiedostot

Enintään 5 tiedostoa.
Rajoitus: 10 MB.
Sallitut tiedostotyypit: pdf, png, jpg, jpeg.

Valitse tästä liitetiedostot. Liitteiden tiedostomuoto voi olla jpg, jpeg, png tai pdf. Yhden liitetiedoston koon tulee olla enintään 2.0 Mt.

Hyväksyn henkilötietojeni käsittelyn tässä annettujen tietojen mukaisesti

Olen tietoinen siitä, että tietojani rekisteröidään Varsinais-Suomen hyvinvointialueen asiakastietojärjestelmään

Haluan että puolestani ilmoitetaan toiselle huoltajalle hakemuksen vastaanottamisesta

Suostun (omaishoidettava) asian käsittelyssä tarpeellisten tietojen antamiseen ja hankintaan muilta sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisilta ja palvelunantajilta omaishoidon tuen palvelun tarpeen selvittämiseen, järjestämiseen ja toteuttamiseen liittyvissä asiayhteyksissä

Suostumus on voimassa toistaiseksi. Teillä on oikeus peruuttaa antamanne suostumus ilmoittamalla asiasta omaishoidon tuen palveluun. Ilman suostumustakin sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 20 §:n 1 momentin perusteella sosiaalihuollon yksiköllä on oikeus saada välttämättömät asiakassuhteeseen olennaisesti vaikuttavat tiedot ja selvitykset muilta viranomaisilta ja yhteisöltä, kuten Kelasta ja sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisilta.

Asiakastiedot tallennetaan Varsinais-Suomen hyvinvointialueen sosiaalihuollon asiakasrekisteriin. Tämä asiakirja liitteineen on salassa pidettävä viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 24 §:n 25 kohdan nojalla.