Ansökan om stöd för närståendevård

Med denna ansökan ansöker man om service till stöd för närståendevård i enlighet med § 2 i lagen om stöd för närståendevård. Stöd för närståendevård är en helhet som omfattar behövliga tjänster som tillhandahålls den vårdbehövande samt vårdarvode till närståendevårdaren, ledighet och service till stöd för närståendevården.

Hemkommun (Obligatoriskt fält)

Den vårdbehövande

är 18-64 -årig

har fyllt 65 år

Personuppgifter om den vårdbehövande

Efternamn och alla förnamn

Personbeteckning

Yrke

Telefon

Hemadress, postnummer och postanstalt

Uppgifter som berör vårdaren

Efternamn och alla förnamn

Personbeteckning

Yrke

Telefon

E-post

Hemadress, postnummer och postanstalt

Vårdaren har/är

heltidsarbete eller deltidsarbete

pensionär

arbetslös

annan

Vårdaren är

make/sambo

dotter/son

mor/far

annan

Antalet under 18-åriga som står under vårnad och som vårdaren har

Vårdarens nationalitet

Vårdarens modersmål

Vårdarens bankförbindelse och kontonummer

Vårdaren ansöker om

vårdarvode

förhöjning av vårdarvodet

Bilagor

Som mest 5 filer.
Begränsning 10 MB.
Tillåtna filtyper: pdf, png, jpg, jpeg.

Till ansökan om stöd för närståendevård bifogas ett högst 6 månader gammalt läkarintyg eller epikris eller en gällande rehabiliteringsplan, där det ingår uppgifter om funktionsförmågan hos den som behöver närståendevård. Bilagorna kan vara kopior. Ansökan kan inte tas till behandling utan nödvändiga bilagor.

Välj bifogade filer här. Filformatet för bilagorna kan vara jpg, jpeg, png eller pdf. Storleken på en bifogad fil ska vara högst 2.0 Mt.

Jag godkänner att mina personuppgifter behandlas i enlighet med de uppgifter som angetts här