Omaishoidon tuen hakemus

Tällä hakemuksella haetaan omaishoidon tuen lain 2 § pykälän mukaista omaishoidon tuen palvelua. Omaishoidon tuki on kokonaisuus, joka muodostuu hoidettavalle annettavista tarvittavista palveluista sekä omaishoitajalle annettavasta hoitopalkkiosta, vapaasta ja omaishoitoa tukevista palveluista.

Kotikunta (Pakollinen kenttä)

Hoidettava on

18-64 -vuotias

65 vuotta täyttänyt

Hoidettavan henkilötiedot

Sukunimi ja etunimet

Henkilötunnus

Ammatti

Puhelin

Kotiosoite, postinumero ja -toimipaikka

Hoitajaa koskevat tiedot

Sukunimi ja etunimet

Henkilötunnus

Ammatti

Puhelin

Sähköposti

Kotiosoite, postinumero ja -toimipaikka

Hoitaja on

koko- tai osapäivätyössä

eläkeläinen

työtön

muu

Hoitaja on

avio-/avopuoliso

tytär/poika

äiti/isä

muu

Hoitajan alle 18-vuotiaiden huollettavien lukumäärä

Hoitajan kansalaisuus

Hoitajan äidinkieli

Hoitajan pankkiyhteys ja tilinumero

Hoitaja hakee

hoitopalkkiota

hoitopalkkion korotusta

Liitetiedostot

Enintään 5 tiedostoa.
Rajoitus: 10 MB.
Sallitut tiedostotyypit: pdf, png, jpg, jpeg.

Omaishoidon tuen hakemuksen liitteeksi tulee lisätä enintään 6 kuukautta vanha lääkärintodistus tai hoitokertomus (epikriisi) tai voimassa oleva kuntoutussuunnitelma, josta selviää omaishoidettavan toimintakyky. Liitteet voivat olla kopioita. Hakemusta ei voida ottaa käsittelyyn ja päätöstä tehdä ilman tarvittavia liitteitä.

Valitse tästä liitetiedostot. Liitteiden tiedostomuoto voi olla jpg, jpeg, png tai pdf. Yhden liitetiedoston koon tulee olla enintään 2.0 Mt.

Hyväksyn henkilötietojeni käsittelyn tässä annettujen tietojen mukaisesti