Hoppa till huvudinnehåll

Färdtjänster i enlighet socialvårdslagen

Med denna ansökan ansöker man om färdtjänst i enlighet med § 23 i socialvårdslagen. Service som stöder rörligheten ska ordnas för personer som har långvarig nedsatt rörelseförmåga och som inte klarar av att självständigt använda allmänna trafikmedel på grund av sjukdom, skada eller av någon annan liknande funktionsnedsättande orsak. Syftet med servicen är att stöda möjligheter till ett självständigt liv i ett eget hem. Stödet är en inkomst- och förmögenhetsbunden förmån.

Sökandens personuppgifter
Språket på vilket ni uträttar ärenden (Obligatoriskt fält)
Hjälpbehov som orsakats av en skada eller sjukdom
Hjälpmedel som ni använder
rullstol, hopfällbar
rullstol, ej hopfällbar
speciell bred rullstol
elrullstol
rollator, hopfällbar
rollator, ej hopfällbar
syreberikare/andningsapparat/syrgasflaskor
kryckor/käpp
elmoped
inga hjälpmedel i användning
annat, vilket?
Uppgifter som berör boende- och levnadsförhållanden
Boende
Finns det i ert hus en hiss som är tillräcklig rymlig?
Bostadens läge med tanke på service och trafikförbindelser
Avstånd till den närmaste hållplatsen för kollektivtrafiken är
meter
Avstånd till närbutiken är
meter
Hjälpbehov i anslutning till service
Behöver ni hjälp av en annan person för att kunna stiga in i bilen? (Obligatoriskt fält)
Behöver ni hjälp med de dagliga funktionerna? (t.ex. hushållsarbeten, då ni tvättar er, vid påklädning och avklädning)? (Obligatoriskt fält)
Behöver ni hjälp när ni uträttar ärenden utanför hemmet?
Hur långa sträckor kan ni gå utomhus
Med hjälp av hjälpmedlen för rörelse
meter
meter
Utan hjälpmedel
meter
meter
Mera information
Uppgifter om inkomster och förmögenhet
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Re-order Sökandens bruttoinkomster €/mån Sambos eller makes bruttoinkomster €/mån Vikt Funktioner
Bilagor
Enbart en fil.
Begränsning 10 MB.
Tillåtna filtyper: pdf, png, jpg, jpeg.
Enbart en fil.
Begränsning 10 MB.
Tillåtna filtyper: pdf, png, jpg, jpeg.
Enbart en fil.
Begränsning 10 MB.
Tillåtna filtyper: pdf, png, jpg, jpeg.
Som bilaga till ansökan ska det finnas ett utlåtande av den offentliga hälsovården (högst ett år gammalt), vilket innehåller en beskrivning av klientens handikapp och funktionsförmåga. (Fråga vid behov om mera information av handikappservicen i Varha)