Ansökan om stödtjänster och trygghetshjälp för äldre

Denna ansökan gäller stödtjänster enligt 19 § i socialvårdslagen och andra sociala tjänster/trygghetshjälp enligt 28 § i socialvårdslagen.

Anmälarens hemkommun (Obligatoriskt fält)

Sökandens uppgifter

Efternamn och alla förnamn (Obligatoriskt fält)

Personbeteckning

Telefon

Hemadress, postnummer och postanstalt

E-post

Boende

Ensam

Med någon annan

Nära anhörig eller kontaktperson

Efternamn och alla förnamn

Telefon

E-post

Klient i stöd för närståendevård

Nej

Klient i regelbunden hemvård

Nej

Stödtjänst som jag ansöker om

Måltidsservice

Tjänsten uträttande av ärenden

Service som främjar eller stöder delaktighet och socialt umgänge / rehabiliterande dagverksamhet

Klädvårdsservice

Städservice (örutsättningen för att få servicen är bruttomånadsinkomster på högst 1 300 € (en persons hushåll), bruttomånadsinkomster på högst 2 100 € (två personers hushåll))

Jag ansöker om trygghetshjälp

Förutsättningen för att få servicen är:

Kunden är kund inom regelbunden hemvård eller närståendevård.
bruttomånadsinkomster på högst 1 500 € (en persons hushåll)
bruttomånadsinkomster på högst 2 100 € (två personers hushåll)

Jag godkänner att mina personuppgifter behandlas i enlighet med de uppgifter som angetts här.