Kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen tehostaa ammattilaisten työtä ja luo myös potilasturvallisuutta

Kirjaaminen tehdään ensisijaisesti asiakkaalle ja siksikin tiedon tulee olla laadullisesti hyvää, laajasti hyödynnettävää ja ymmärrettävää. Kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämisen myötä asiakkaan hoito on parempaa, kokonaisvaltaisempaa, tehokkaampaa ja turvallisempaa.

Yhtenä osana sote-rakenneuudistuksen Asiakas- ja potilastietojärjestelmien yhtenäistäminen -hanketta on tekeillä projekti kirjaamiskäytäntöjen ja toimintamallien yhtenäistämisestä. Alueellisessa, moniammatillisessa yhteistyöprojektissa luodaan tietojärjestelmäriippumattomat ohjeet kirjaamiselle, mikä edesauttaa asiakkaiden tietojen käytettävyyttä ja saavutettavuutta ja lopulta vahvistaa myös edellytyksiä siirtyä yhteiseen tietojärjestelmään tai yhteisiin tietojärjestelmiin.

– Varsinais-Suomen sote-kenttä on hajanainen ja eri toimijoilla on omat toimintamallinsa ja vuosien kuluessa muodostuneet käytäntönsä. Hajanaisuutta on ylläpitänyt myös eri asiakas- ja potilastietojärjestelmien suuri määrä: lähes joka kunnalla on järjestelmänsä. Pirstaloitunutta, yhteentoimimatonta ympäristöä olemme kokonaisuudessa korjaamassa, sanoo projektijohtaja Matti Franck Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiristä.

Kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen koskee niin perusterveydenhuoltoa, erikoissairaanhoitoa kuin sosiaalihuoltoakin, ja ammattilaisia yhtenäistämisprojektin työryhmissä on näistä kaikista.

– Pohjatyötä projektille on viime vuodesta alkaen ollut tekemässä eri alojen ammattilaisia eri kunnista perusterveydenhuollosta ja sosiaalihuollosta, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiristä ja 2M-IT:stä, kertoo kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämisprojektin projektipäällikkö Ritva Isotalo-Rahkonen 2M-IT:ltä.

Kolmen kärkenä lääkityksen kirjaus, hoitosuunnitelma ja asiakkaan siirtotiedot

Oikeanlainen, yhdenmukainen ja huolellinen kirjaaminen on ammattilaisen velvollisuus. Paitsi että se luo potilasturvallisuutta ja vähentää päällekkäistä tekemistä ja lyhentää hoitoketjuja kun kaikki tieto on kerralla saatavilla, se tuo turvaa myös ammattilaiselle, kun kaikki asiakkaan lääkitykset, tutkimukset, terveydentilan muutokset ja hoidot ovat kirjattuina. Ne perustelevat ammattilaisen tekemät päätökset potilaan hoidossa.

– Projektissa on kuusi aluetta, joihin keskitymme. Niistä kolmeen erityisesti: asiakkaan lääkityksen kirjaamiskäytäntöihin, terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaamiseen sekä kolmantena siirtotietojen kirjaamiskäytäntöihin. Tällä tarkoitetaan, että jokainen muutos on kirjattu, jos asiakas siirtyy esimerkiksi osastolta tai yksiköstä toiseen tai vaikkapa erikoissairaanhoidosta kotipalvelun piiriin, Isotalo-Rahkonen listaa.

Lääkitystietojen ja hoitosuunnitelman ja toimenpiteiden tulee aina olla ajantasaisia, jotta päällekkäisyyksiltä ja virheiltä voitaisi parhaiten välttyä.

– Näin vaikkapa asiakkaalta terveyskeskuksessa otettujen eri kokeiden ja röntgenkuvien tulokset olisivat muissa vaiheissa suoraan saatavilla, eikä tehtäisi turhaan samoja kokeita uudelleen, mikä nopeuttaa hoitoa.

Muut kolme aluetta ovat sosiaali- ja terveydenhuollon yhteiset tiedot, tietyt mittarit ja tilastotiedon kirjaus.

Ottaa ensin aikaa, mutta säästää sitä lopuksi niin ammattilaiselta kuin asiakkaalta

Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos (THL) on julkaissut Kirjaaminen monialaisessa yhteistyössä -oppaan, jonka avulla sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset valtakunnallisesti voivat kehittää monialaista yhteistyötä ja sen tiedonhallintaa. Varsinais-Suomen kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämisprojekti hyödyntää työssä myös tätä ohjeistusta, mutta projektin päämääränä on saada nimenomaan Varsinais-Suomen alueelle sen eri käyttöjärjestelmistä riippumattomat ohjeet, jotka helpottavat myöhemmin siirtymistä yhtenäiseen tai yhtenäisiin, keskenään keskusteleviin tietojärjestelmiin, mihin pyritään asiakas- ja potilastietojärjestelmäprojektissa.

Ritva Isotalo-Rahkonen kertoo, että tietojärjestelmäriippumattomat ohjeistukset valmistunevat elo–syyskuuksi, jolloin ne esitellään organisaatioille. Tämän jälkeen tehdään myös koulutussuunnitelma käytäntöön viemisestä.

Kirjaamista tehdään ennen kaikkea asiakasta varten

Sosiaalihuollon puolella olevassa Kansa-koulu III -hankkeessa koulutetaan sosiaalihuollon rakenteista kirjaamista. Rakenteisesta tiedosta saatava moninainen hyöty pohjautuu siihen, että yhdessä asiakkaan kanssa hoidon eri vaiheissa vapaamuotoisestikin kirjattu tieto on tietyin säännöin luokiteltua ja yhdenmukaista, ja näin se on tunnistettavissa ja käsiteltävissä myös koneellisesti ja vaihdettavissa eri järjestelmien ja organisaatioiden välillä. Tämä mahdollistaa myös Kanta-palvelujen käytön laajennuksen.

– Kirjaaminen tehdään ensisijaisesti asiakkaalle. Tiedon tulee siksikin olla laadullisesti hyvää, laajasti hyödynnettävää ja ymmärrettävää. Aikaa kirjaaminen vie, mutta kun se on tehty alusta alkaen hyvin ja se on kaikkien osallisten saatavilla, se säästää paljon aikaa asiakkaan hoitopolussa niin asiakkaalta kuin hoitopolun eri vaiheissa työskenteleviltä ammattilaisiltakin, Isotalo-Rahkonen toteaa.

Kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämisen myötä asiakkaan hoito on parempaa, kokonaisvaltaisempaa, tehokkaampaa ja turvallisempaa. Ja kun tieto on oikein, yhdenmukaista, ajantasaista ja helposti löydettävissä, sillä pystytään myös johtamaan toimintaa laadullisesti paremmin. Näin projekti tukee myös alueellista tiedolla johtamista.

Kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen kuuluu vahvasti Asiakas- ja potilastietojärjestelmien yhtenäistämishankkeeseen (APTJ). Hankekokonaisuus kuuluu sote-rakenneuudistusta tukevaan alueelliseen valmisteluun, jota hallinnoi Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri.

Liittyvät hankkeet:

• Asiakas- ja potilastietojärjestelmien yhtenäistäminen
• Tiedolla johtaminen

Taustaa ja rinnakkaista tekemistä sosiaalipuolella:

• Sosiaalialalla aloitettiin jo 2000-luvun alussa tiedonhallinnan kehittämistyötä, johon sosiaalialan asiakastiedon arkisto ja Kansa-koulu pohjautuvat.
• Kansa-koulu-hankkeen ensimmäinen kausi kesti elokuusta 2015 vuoden 2017 loppuun, jolloin valmennettiin ensimmäiset kuntien kirjaamisvalmentajat.
• Kansa-koulu II -hankkeessa (2018–2019) jatkettiin kirjaamisvalmennuksien järjestämistä eri puolilla Suomea. Kohderyhmä laajeni sote-esimiehiin, koulutusorganisaatioihin, sote-organisaatioiden asiakirjahallinnosta vastaaviin toimijoihin, asiakastietojärjestelmien pääkäyttäjiin ja laajemmin yksityisiin palveluntuottajiin.
• Kansa-koulu III -hankkeessa (2020–2021) kirjaamisvalmennus jatkuu digitaalisella oppimisalustalla.